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Déclaration d’accident causé par un tiers

Nom Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Téléphone :

N° de Sécurité Sociale :

Nom et adresse de ma mutuelle :

Lieu, date :

Madame, Monsieur,

Je vous informe que j'ai été victime d'un accident susceptible d’engager la responsabilité de "Nom de la (les) personne(s) responsable(s) ou de l’organisme responsable" (si possible précisez les coordonnées du tiers et celles de sa mutuelle) dont a été témoin "Nom du (des) témoin(s) éventuel(s)".

L'accident a eu lieu le "date et heure" à "lieu".

Voici les circonstances de l'accident :...

De plus, à l’issue de cet accident, les conséquences pour moi ont été les suivantes : Détailler les blessures éventuelles constatées par le certificat médical, dire s’il y a eu arrêt de travail…

Une procédure judiciaire est actuellement en cours. (A préciser si c’est le cas)

Signature